1. Своеобразие развития психоаналитических идей в России в 1920-1930-х г.
1904 г. – на русском языке опубликована работа Фрейда «О сновидениях». 1922 г. - создано Русское психоаналитическое общество (РПСАО), просуществовавшее до 1930 г. В 1922 г. был учрежден Государственный психоаналитический институт, просуществовавший до 1925 г.
А.И. Варьяш в 1925 г. написал статью «Фрейдизм и его критика с точки зрения марксизма». И.Д. Ермаков - редактор многотомной «Психологической и психоаналитической библиотеки». С.Н. Шпильрейн получила известность благодаря своей докторской диссертации «Деструкция как причина становления» (1912 г.). М.В. Вульф в 1912 г. обобщил часть своего клинического опыта в брошюре «Заметки о детской сексуальности». С 1912 - член Венского психоаналитического общества. В 1921 г. группа педагогов, психологов и философов, объединенных вокруг Ермакова, организуют под его руководством Психоаналитический детский дом-лабораторию «Международная солидарность». В 1930-е годы прошлого века на научные исследования и практическое применение психоанализа как буржуазной идеалистической теории, несовместимой с марксистско-ленинским учением, был наложен запрет. Врач-психиатр А.Б. Залкинд в своей работе «Фрейдизм и марксизм» предлагал некую ревизию фрейдовского учения, освободив его от теории полового влечения: «Опаснейшим с марксистской точки зрения в учении Фрейда является его полисексуализм». Только в конце 1970-х годов по инициативе П.Л. Капицы было принято решение издать в серии «Классики науки» работу Фрейда «Введение в психоанализ». Полностью психоаналитическое учение было реабилитировано на основании президентского указа «О возрождении и развитии психоанализа» в 1996 г.
2. Психоаналитическое понимание фаз сексуального развития.
Фазы сексуального развития ребенка по Фрейду: оральная (ротовая) (0 – 18 мес.), анальная (18 мес. – 3 года), фаллическая (3 года – 6 лет, 8 лет), латентная (6-12 лет), генитальная (период полового созревания – 22 года).
Согласно Фрейду, прежде чем устанавливается примат гениталий, в сексуальной жизни ребенка существует особого рода неустойчивая прегенитальная организация, которая включает в себя несколько фаз развития.
Первой из них является оральная (ротовая). В этой фазе развития сексуальная деятельность ребенка тесно связана с принятием пищи, поэтому ее можно назвать также каннибальной. Данная фаза развития характеризуется поглощением пищи или сосанием груди, а также других частей тела, например пальцев рук и ног. Временной период оральной фазы сексуального развития ребенка – от рождения до двух лет.
Вторая фаза прегенитальной сексуальной организации – анальная. Здесь основную роль эрогенной зоны начинает играть анус (задний проход). Анальную фазу Фрейд назвал еще садистской, или садистско-анальной, организацией. Эта фаза включает в себя наслаждение ребенка от задержек кала и освобождения кишечника в самый неподходящий для родителей или воспитателей момент. В рамках анальной фазы развития возникает амбивалентное (двойственное) отношение ребенка к своей собственной деятельности, которое пронизывает собой всю сексуальную жизнь. Ребенок проявляет активность, связанную с овладением продуктами своей деятельности, и в то же время анус является органом пассивного характера. Продукты его деятельности являются частью его самого и в то же время становятся чем-то внешним. Они воспринимаются им самим как приятный «подарок» родителям и воспитателям, но оказываются чем-то таким, что вызывает брезгливость и ассоциируется с грязью в глазах последних. Подобная амбивалентность приводит к тому, что у ребенка могут возникать зародыши внутренних конфликтов между удовольствием и стыдом, садистско-анальной деятельностью и страхом. Временной период анальной фазы психосексуального развития ребенка – приблизительно от двух до пяти лет.
3. Место Эдипова комплекса в психоаналитической теории.
Эдипов комплекс – одно из основных понятий классического психоанализа, использованное Фрейдом для обозначения амбивалентного, то есть двойственного, отношения ребенка к своим родителям. Под эдиповым комплексом понимается проявление ребенком бессознательных влечений, сопровождающихся выражением чувств любви и ненависти к родителям.
Представления об эдиповом комплексе содержались в следующих работах Фрейда: «Толкование сновидений» (1900), «О психоанализе» (1910), «Тотем и табу» (1913), «Лекции по введению в психоанализ» (1916/17), «Массовая психология и анализ человеческого Я» (1921), «Я и Оно» (1923), «Гибель Эдипова комплекса» (1924), «Некоторые психические следствия анатомического различия между полами» (1925), «Сопротивление психоанализу» (1925), «Проблема дилетантского анализа» (1926), «Очерк о психоанализе» (1940).
Эдипов комплекс – одно из основных понятий классического психоанализа, использованное Фрейдом для обозначения амбивалентного, то есть двойственного, отношения ребенка к своим родителям. Под эдиповым комплексом понимается проявление ребенком бессознательных влечений, сопровождающихся выражением чувств любви и ненависти к родителям.
Впервые представления об эдиповом комплексе были выражены Фрейдом в 1897 году в одном из писем к берлинскому врачу В. Флиссу. На основе самоанализа, включающего детские воспоминания, он выявил в себе ранние смешанные чувства любви к матери и ревности к отцу. Если идея двойственного отношения ребенка к своим родителям возникла у Фрейда в период его самоанализа (1897), то понятие эдипова комплекса было введено им в 1910 году. Он утверждал, что по своей природе данный комплекс одинаков для мальчиков и девочек. При этом основатель психоанализа соотнес свои личные переживания с древнегреческим мифом, содержание которого было отражено в древнегреческой трагедии Софокла «Царь Эдип».
4. Психоаналитическая структура личности. Взаимоотношения между Оно, Я и Сверх-Я с точки зрения 3.Фрейда
Психоаналитическая структура личности: Оно, Я и Сверх-Я. Оно – темная и во многом недоступная часть личности, наделенная необузданными влечениями и страстями. Оно функционирует по произвольно выбранной программе получения наибольшего удовольствия. Я стремится к упорядоченности психических процессов и к замене господствующего в Оно принципа удовольствия принципом реальности. Олицетворяя разум и рассудительность, Я пытается осуществить власть над побуждениями к движению, свойственными Оно. Сверх-Я или Я-идеал не являются той частью личности, которая связана всецело с сознанием. Напротив, в понимании Фрейда эта часть личности уходит своими корнями в Оно и, следовательно, оказывается не менее бессознательной, чем Оно. Собственно говоря, по своему происхождению Сверх-Я непосредственно связано с эдиповым комплексом. С точки зрения Фрейда, Сверх-Я наделяется тремя функциями, выступая в роли родительского авторитета, совести и внутреннего наблюдателя.
Согласно предложенной Фрейдом теории структурных отношений душевной жизни или психического аппарата личности, человек представляет собой прежде всего непознанное и бессознательное Оно. Для исследователей Оно – темная и во многом недоступная часть личности, наделенная необузданными влечениями и страстями. Оно функционирует по произвольно выбранной программе получения наибольшего удовольствия.
5. Нозология «пограничных состояний» в современной психоаналитической теории.
Пациент, страдающий пограничным расстройством, часто демонстрирует симптомы хронической диффузной, разлитой тревоги, полиморфно перверсного сексуального поведения и разнообразные невротические симптомы (например, ипохондрические, диссоциативные, параноидные). Структура личности пациента с пограничным расстройством отличается следующими особенностями:
1) соединением предэдипальных и эдипальных конфликтов в сочетании с преждевременным проявлением эдипова комплекса;
2) смещением орально-агрессивных конфликтов с матери на отца;
3) чрезмерным агрессивным зарядом эдипальных конфликтов и чрезмерными эдипальными страхами (страх кастрации, зависть к пенису), типичными для этой стадии;
4) патологической идеализацией как гетеросексуального, так и гомосексуального объекта любви, часто служащей для защиты от ненависти к ним.
6. Общая характеристика научных подходов изучения пограничной патологии.
Шпаргалка. Клинико-эпидемиологический подход. Основывается на анализе многочисленных данных первичного статистического учета, проводимого на территории либо специально (государственный учет), либо в процессе осуществления своих функций социальными институтами (ведомственный учет). Естественнонаучные исследования. Наблюдается отчетливый рост интереса к ППР как коморбидным с другими заболеваниями состояниям. Еще одним направлением научных исследований состояния психического здоровья населения является изучение клинических особенностей протекания ППР у различных по своим социодемографическим и профессиональным характеристикам групп населения, позволяющее разрабатывать конкретные реабилитационные и профилактические рекомендации. Гуманитарные исследования. Исследования психического здоровья и его нарушений с позиций гуманитарных наук, в частности психологии, в отличие от естественнонаучных исследований ориентированы не на определенные нозологические единицы, а на отдельные функции и структуры, регулирующие поведение и переработку информации. В системе культурных координат можно выделить несколько теоретических концепций оценки психических процессов и состояний. Первая концепция – универсалистская (этик-подход) (Д. Мацумото, 2002). Ее последователи придерживаются взглядов, что все центральные симптомы психических заболеваний не обнаруживают каких-либо различий в разных культурах (M.G. Weiss, 2001), причем отрицается и биологическая сторона различий, существующих между представителями различных этнических групп.
7. Различия в определении содержания понятия «пограничные состояния» в психоанализе и психиатрии.
В психиатрии пограничные состояния представляют собой условную группу психических расстройств, которые объединяются рядом общих этиопатогенетических и клинических особенностей. Этими особенностями являются:
•• тесная связь развития расстройства с влиянием психосоциального стресса и трудностями совладания с проблемами;
•• наличие определенных преморбидных особенностей личности, которые обусловливают уязвимость к развитию расстройства;
•• основной психологический дефицит локализуется в сфере значимых отношений пациента;
•• клинические симптомы тревожного, депрессивного, обсессивно-компульсивного, диссоциативного, психосоматического спектра в сочетании с неадаптивными паттернами поведения разной степени выраженности;
•• сохранение контакта с реальностью, относительное соблюдение конвенциональных рамок в поведении и практическое отсутствие психотических проявлений;
•• отсутствие органической патологии головного мозга, которая могла бы являться основой для развития данного психического расстройства;
•• психотерапевтические и психологические методы наряду с психофармакотерапией — основные методы лечения.
8. Отличия пограничных состояний от невротических и психотических структур.
В ряде случаев неврозы и некоторые другие пограничные формы психических расстройств отождествляют с психогенными нарушениями. При этом на первое место выдвигается видимая, психологически понятная, а также неосознаваемая психическая причина, послужившая основанием для развития того или иного пограничного состояния. В этом проявляется стремление видеть причину болезни всегда как бы внедряющуюся со стороны, что характерно для житейского представления о сущности патологического процесса. Непосредственная связь психогенной причины и следствия - развития психических нарушений характерна прежде всего для реактивных состояний, которые могут носить как психотический (реактивные психозы), так и непсихотический (невротические реакции, личностные декомпенсации) характер. Однако, как уже отмечалось, пограничные расстройства охватывают гораздо большее число болезненных нарушений, чем только реактивные состояния. При других клинических формах психические причины также играют существенную роль, однако только этим этиологические факторы не ограничиваются. Поэтому, понимая всю значимость психогений в происхождении пограничных состояний, их роль нельзя абсолютизировать. Она всегда кроется в индивидуально значимых вариациях психогенного (экзогенного) и эндогенного начала. Именно с этим можно связать многообразие феноменологических проявлений и их динамику при различных формах и вариантах пограничных состояний.
9. Возможности компенсации и условия декомпенсации у пограничных пациентов.
В большинстве психоневрологических диспансеров нашей страны больные с пограничными психическими расстройствами получают лечебно-консультативную помощь у участковых врачей-психиатров. Такое положение имеет ряд негативных сторон. Во-первых, участковые врачи-психиатры основное внимание уделяют больным с психотическими расстройствами, а к диспансеризации больных с пограничными психическими расстройствами относятся, как правило, формально. Во-вторых, квалифицированная помощь больным с пограничными психическими расстройствами требует от врача специальных знаний и навыков, что, к сожалению, отсутствует у многих участковых врачей-психиатров. Вышеупомянутое изучение большой группы больных с пограничными психическими расстройствами, наблюдавшихся участковыми врачами-психиатрами, показало, что диагностика и лечебные рекомендации недостаточно обоснованы и стандартны, а психотерапевтические и психокоррекционные методики практически не применяются. В-третьих, при решении вопросов о допуске больных с пограничными психическими расстройствами к тем или иным видам социальной деятельности у участковых врачей-психиатров нередко "срабатывают" стереотипы, выработанные при решении аналогичных вопросов в отношении больных с психотическими и неврозоподобными расстройствами, при основных психических заболеваниях.
10. Особенности развития трансферентных и контртрансферентных реакций в психоаналитической ситуации.
Аналитическая ситуация – это своего рода клиническая лаборатория, позволяющая нам изучать природу любви в мириадах ее форм. Мы исследуем их, основываясь на переносе и контрпереносе.
Механизм феномена переноса (трансфера) заключается в том, что пациент подсознательно идентифицирует врача с объектами своих прегенитальных сексуальных влечений. Другими словами, больной «переносит» на врача чувства, которые ранее испытывал по отношению к другим людям, прежде всего к родителям. Различают позитивный и негативный переносы. Позитивный перенос проявляется чувствами симпатии, уважения, любви к аналитику, негативный – в форме антипатии, гнева, ненависти, презрения и т. п.
Чувства, словно призраки, возникают из прошлого, но пациенту они кажутся живыми. Он как бы играет одну и ту же пьесу, с теми же действующими лицами. Меняются лишь исполнители. Причем окружение человека нередко поддерживает трансферные отношения, с готовностью играет предлагаемые роли, закрепляя невротическое поведение. В жизни человека могут возникать симбиотические отношения, если, например, доминирующая жена принимает на себя роль матери. Однако такие отношения ведут не к идиллии совместимости, а к воспроизведению внутриличностных конфликтов и порождению межличностных.
11. Основные отличия в развитии невротических, пограничных и психотических структур.
По Кернбергу. Существуют три основные структурные организации, соответствующие организациям личности невротика, пограничного пациента и психотика. В каждом случае структурная организация выполняет функции стабилизации психического аппарата, является посредником между этиологическими факторами и прямыми поведенческими Проявлениями заболевания. Независимо от того, какие факторы – генетические, конституциональные, биохимические, семейные, психодинамические или психосоциальные – задействованы в этиологии болезни, эффект всех этих факторов в конечном итоге отражается в психической структуре человека, и именно последняя становится той почвой, на которой развиваются поведенческие симптомы.
Тип личностной организации – невротический, пограничный или психотический – является наиважнейшей характеристикой пациента, когда мы рассматриваем (1) степень интеграции его идентичности, (2) типы его привычных защитных операций и (3) его способность к тестированию реальности.
Невротическая организация личности, в отличие от пограничной или психотической, предполагает интегрированную идентичность. Невротическая организация личности представляет собой защитную организацию, основанную на вытеснении и других защитных операциях высокого уровня. Пограничные же и психотические структуры мы видим у пациентов, в основном пользующихся примитивными защитными механизмами, главным из которых является расщепление (splitting). Способность к тестированию реальности сохранена при невротической и пограничной организации, но серьезно повреждена при психотической организации.
12. Диагностические критерии уровней личностной организации О.Кернберга.
В работе «Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии» Кернберг выявляет следующие критерии уровней личностной организации:
1. Интеграция личности. При недостаточной интеграции личности наблюдается «синдром диффузной идентичности», для которого характерны: постоянное чувство пустоты, противоречия в восприятии самого себя, непоследовательность поведения, которую невозможно интегрировать эмоционально осмысленным образом, и бледное, плоское, скудное восприятие других. Ее диагностическим признаком является то, что пациент не способен донести свои значимые взаимодействия с другими до терапевта, и поэтому последний не может эмоционально сопереживать концепциям его самого и значимых других.
Пример: пограничная пациентка с мазохистической структурой личности описывала свою мать то как теплую, заботливую, чуткую к нуждам дочери женщину, то как холодную, равнодушную, бесчувственную, эгоистичную и замкнутую в себе. Попытки прояснить эти противоречия сначала усилили тревогу пациентки, а потом она почувствовала, что терапевт нападает на нее, критикует за такой противоречивый образ собственной матери и за “плохие” чувства к ней.
13. Диагностические критерии в психоаналитической диагностике Ж.Бержере
В работе «Патопсихология. Психоаналитический подход. Теория и клиника» Ж.Бержере выявил критерии установления следующих защитных механизмов:
1. Противозагрузка. Когда Сверх-Я и инстанции идеала противостоят нежелательной сознательной загрузке репрезентаций влечений, сначала происходит разгрузка анксиогенной репрезентации влечения. Определенная часть психической энергии становится, следовательно, свободной и не может пребывать в таком состоянии. Она сразу же используется в противозагрузке, переносимой на другие репрезентации влечений разнообразного типа, могущие быть иногда осознаваемыми ввиду их смягченности и разрешенное™. Эта операция, произведенная над запретными репрезентациями, исключает их из поля осознаваемого к выгоде «противозагруженных» безопасных репрезентаций.
2. Реактивное образование. Речь идет о противозагрузке в виде разрешенного распределения энергии влечения, изъятой из запретных репрезентаций: например» заботливость может быть реактивным образованием враждебных репрезентаций, требовательность к чистоте больного с обсессией представляет собой реактивное образование против его желания загрязнения.
Если реактивные образования становятся слишком систематичными, императивными, ригидными, мы оказываемся в рамках патологии характера. В случае классического невроза они остаются действенными, но ограниченными специфически детерминированным типом объектного отношения каждого варианта невроза.
14. Характеристика основных проблем психоаналитической работы с пограничными пациентами.
Учитывая нестабильность состояния Эго, с пограничными пациентами критически важной стороной лечения является установление единых условий терапии — то, что Лэнгс (Langs, 1973) назвал терапевтической рамкой. Она включает не только договорённости о времени и оплате, но и множество других вопросов по поводу границ отношений, которые редко возникают в работе с другими клиентами. Все основные виды терапии для ПРЛ имеют механизмы (контракты, последствия, правила лечения, способы ограничить саморазрушительное поведение) для поддержания лечения через явные ограничивающие условия. С пациентами невротического или психотического уровня можно работать более гибко.
Распространенные запросы пограничных клиентов могут выглядеть так: «Можно позвонить вам домой?», «Что если я захочу покончить с собой?», «А вы по какой-нибудь причине не нарушите конфиденциальность?», «Можно мне поспать на полу у вас в приёмной?», «Вы не могли бы написать моему профессору и сказать, что у меня слишком большой стресс, чтобы сдавать экзамен?» Некоторые из этих проблем формулируются в виде вопросов; другие возникают в форме действия (например, терапевт находит клиента спящим на полу в приёмной).
15. Психоаналитическое интервью: цели, задачи, условия и уровни. Структурированное и неструктурированное психоаналитически ориентированное интервью.
Цель – поставить диагноз.
Задачи:
1. Выявление причин обращения, главных симптомов и трудностей, ожиданий пациента.
2. Выявление способности пациента к осознанию собственных нарушений, желания избавления от них, реалистичности ожиданий.
3. Определение личностной организации пациента.
4. Оценка идентичности пациента и реализации защитных механизмов.
5. Исследование невротических симптомов и патологических черт характера.
6. Формулирование ответов на вопросы пациента.
Условия психоаналитического интервью:
1) интервьюер должен поставить пациента в такие четкие «рамки», в которых тот сможет чувствовать себя уверенно.
2) Интервьюер должен создать атмосферу, в которой пациент сможет доверять ему, что, в свою очередь, предполагает, что психоаналитик принимает пациента или пациентку такими, какие они есть.
3) Пациенту следует поддержать инициативу интервьюера, содействуя тем самым успеху разговора. Иными словами, предоставить аналитику возможность сконцентрироваться на прослушивании.
16. Исторический контекст и современный взгляд на проблему нормы и патологии в психоаналитическом подходе. Понимание «нормальности» в работах 3. Фрейда. Эдипов комплекс как критерий здоровья в психоанализе Фрейда. Концепция «анормальности» по Дж. Макдугалл.
В XIX веке до появления описательной психиатрии распознавали несколько форм душевных заболеваний, с некоторой частотой встречавшихся у людей в "цивилизованном мире". Возможно, большинство наблюдателей проводили различие между здоровьем и нездоровьем примерно так же, как мой приятель - между "психами" и "непсихами". Здоровые люди более или менее соглашались друг с другом по поводу того, что составляет реальность; нездоровые уклонялись от этого соглашения.
Считалось, что мужчины и женщины с истерическими состояниями, фобиями, обсессиями, компульсиями, маниакальными или депрессивными тенденциями меньшей интенсивности, чем та, которую мы сейчас рассматривали бы как психотическую, имеют психологические трудности, не сильно отличающиеся от полного здоровья. Люди с галлюцинациями, иллюзиями и нарушениями мышления считались больными. Личности, которых мы сегодня назвали бы асоциальными, считались "морально безумными" (Prichcard, 1835), но остающимися в ментальном контакте с реальностью. Эта довольно грубая классификация выжила в категориях нашей судебной медицины, уделяющей особое внимание тому обстоятельству, мог ли человек, которого обвиняют в преступлении, оценить реальность в момент совершения преступления.
17. Классификация психических структур в теории влечений и в структурной теории. Стабильные и нестабильные психические структуры. Основные особенности невротической структуры личности.
Классификация психических структур:
1. Оно (Ид), то это основная, первоначальная и центральная часть личности. Оно функционирует целиком в бессознательном и тесно связано с инстинктивными биологическими побуждениями (еда, сон, дефекация, копуляция), которые наполняют наше поведение энергией. Ид включает в себя психические формы, которые никогда не были сознательными, и те, которые оказались неприемлемыми для сознания и были вытеснены из него. Ид не знает ценностей, добра и зла, не знает морали, главным его содержанием являются мотивы и инстинкты, требующие своего удовлетворения. Являясь самой старой исходной структурой психики, Ид выражает первичный принцип всей человеческой жизни — немедленную разрядку психической энергии, которая получила название принцип удовольствия. Неудовлетворенный инстинкт создает напряжение, удовлетворение инстинкта приводит к разрядке напряжения и удовольствию. Существуют два основных инстинкта: либидо (Эрос), или стремление к сексуальному удовлетворению, и инстинкт агрессии и стремления к смерти (Танатос), называемый в современной литературе мортидо.
2. Я (Эго) — это компонент психического аппарата, ответственный за принятие решений. Эго стремится выразить и удовлетворить желания Ид в соответствии с ограничениями, налагаемыми внешним миром. Таким образом, Эго с одной стороны следует бессознательным инстинктам, а с другой - подчиняется требованиям реальности, эта часть личности отвечает за произвольное поведение, может контролировать и подавлять инстинкты, стремится к ослаблению напряжения и усилению удовольствия. Эго подчиняется принципу реальности, цель которого — сохранение целостности организма путем отсрочки удовлетворения инстинктов до того момента, когда будет найдена возможность достичь разрядки подходящим способом.
18. Психический фантазм как один из способов диагностики.
Лакановский вариант аналитической психотерапии основывается на фантазме. Последний присутствует в любых формах терапии, но крайне редко становится предметом изучения и осмысления. В какой бы форме не выражался сознательный запрос, бессознательное взаимодействие терапевта и клиента основывается на фантазме. Фантазм — это особый продукт Воображаемого удовлетворения посредством символизации запроса, обращенного к аналитику-Другому. Содержание запроса, обусловленное аналитической фрустрацией, символически приравнивается к успешной попытке означить желание.
Приведу пример достаточно простого фантазма в терапии. Одна из моих клиенток, госпожа Т., на очередном сеансе захотела обсудить со мной сексуальные претензии ее мужа. Она подробно рассказала о его запросах, подчеркнув, что сексуальные аппетиты мужа намного превышают норму. В частности, г-жа Т. с возмущением заявила, что муж настойчиво уговаривает ее заняться сексом втроем. "Приведи какую-нибудь свою подругу, и ты увидишь, как это замечательно. А мне не нужно будет идти к любовнице всякий раз, когда захочется чего-нибудь необычного". Пересказывала это все клиентка очень эмоционально, то и дело подчеркивая, насколько такое поведение для нее неприемлемо, а желание мужа — попросту чудовищно. В какой-то момент я поняла, что фактически г-жа Т. бессознательно, но весьма настойчиво уговаривает меня поучаствовать в проекте ее супруга. В рассказе звучали вожделение и страсть, она, что называется, прямо облизывалась.
