Обязательное медицинское страхование проблемы и перспективы развития

Правовые основы обязательного медицинского страхования заложены в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323–ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», определяющем:

1) правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан; 2)права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья граждан, гарантии реализации этих прав;

2) полномочия органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья граждан;

3) права и обязанности организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья граждан;

4) права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников.

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» регламентирует формирование эффективной системы российского здравоохранения. Основной принцип, сформулированный в этом законе – это принцип соблюдения прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья, а также обеспечение государственных гарантий, связанных с этими правами. Закон закрепил за органами государственной власти субъектов РФ полномочия по организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи, оставляя обязательным требованием обеспечение доступности медицинских помощи надлежащего качества для всех граждан, независимо от их места жительства и места работы. Очень важно, что в данном законе подробно урегулированы механизмы реализации прав граждан на выбор врача и выбор медицинской организации. Не менее значимым с точки зрения установления правовых основ в сфере обязательного медицинского страхования нормативным правовым актом является Федеральный закон от 16 июля 1999 г. № 165–ФЗ «Об основах обязательного социального страхования». Данный закон, основываясь на общепризнанных нормах и принципах международного права, регулирует отношения в системе обязательного социального страхования, в частности определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования, их права и обязанности, а также основания возникновения и порядок осуществления этих прав и обязанностей, определяет ответственность субъектов обязательного социального страхования и ситуации, в которых возникает эта ответственность, а также устанавливает основы государственного регулирования обязательного социального страхования. В соответствии со статьей 1 Федерального закона от 16 июля 1999 г. № 165– ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», «обязательное социальное страхование – часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам».  Кроме того, нормативно-правовыми актами, регулирующими отношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, являются следующие: 1. Закон РФ от 27 ноября 1992 г. № 4015–1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», который «регулирует отношения между лицами, осуществляющими виды деятельности в сфере страхового дела, или с их участием, отношения по осуществлению государственного надзора за деятельностью субъектов страхового дела, а также иные отношения, связанные с организацией страхового дела». Данный закон содержит нормы, касающиеся деятельности страховых медицинских организаций.

Обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования является одной из первоочередных задач государства. Экономическая проблема медицинского страхования содержит ряд ключевых аспектов. Недостаточное финансирование системы ОМС, в некоторых субъектах Федерации варьируется от 50 до 70%, повергает к нестабильности экономическую возможность направленную на создание Базовой программы ОМС по ее финансированию, что, в свою очередь, ведет к росту неформальных платежей населения. Так, появляется необходимость среди субъектов России в выравнивании финансирования программы обязательного медицинского страхования, которое достигается с помощью централизации финансовых ресурсов для последующего их распределения между нуждающимися в дотациях регионами . Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи утверждается ежегодно Постановлением Правительства РФ. Программа предусматривает предоставление определенных видов бесплатной медицинской помощи населению, в рамках Базовой программы ОМС, за счет средств бюджетов всех уровней, а также содержит нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской и подушевые нормативы финансирования. Если воспринимать сбор средств в системе страхования только в виде единого социального налога, то это может привести к тому, что, с одной стороны, может произойти увеличение финансовых ресурсов, в виде налоговых выплат, а с другой, исключается участие граждан в системе мед. страхования, так как страховой платеж заменен налоговым взносом работодателем. Так, получается, что застрахованные граждане, в системе медицинского страхования, выступают в виде пассивных потребителей, за которых все решено. На практике получается, что в создании денежных ресурсов в данной системе не принимают участия представители медицинской сферы и застрахованные лица. Перераспределение собранных средств, по своей сути, ничем не отличается от распределения бюджетных ресурсов. Социальная система медицинского страхования, в обязательном порядке, должна обладать прозрачностью всех финансовых операций. Так же оказывают влияние на финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования внешние факторы. На данный момент они играют главенствующую роль. Определяются они состоянием экономики и направлениями государственной политики в области здравоохранения. Их также можно разделить на экономические и организационно-правовые. Экономические факторы напрямую связаны с состоянием экономики страны в целом. Падение объемов производства, закрытие и ликвидация предприятий, кризис неплатежей, разрыв хозяйственных связей приводят к сокращению поступлений страховых взносов на обязательное медицинское страхование. Поэтому не случайно реализация закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» привела к трудноразрешимому соединению предусмотренного законом рыночного механизма со следующими принципами:

- с территориальным принципом сбора страховых взносов и финансировании;

- с социально-гарантированным характером обязательного медицинского страхования, предполагающим всеобщность, независимость от социального положения.

Если говорить о показателях, стоит отметить низкую вовлеченность населения – по статистике профилактические осмотры и диспансеризацию проходит чуть больше трети населения страны. Образ жизни, высокая занятость работающего населения не способствует прохождению профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, несмотря на тот факт, что законодательно закреплены гарантии работникам, направляемым на медицинский осмотр, и при прохождении диспансеризации. Обратим внимание, что отсутствие свободного времени не является единственным препятствием к прохождению профилактических медицинских осмотров и диспансеризации. Отсутствие необходимой лечебно-профилактической инфраструктуры, а также состояние материально-технической базы медицинских учреждений на определенных территориях не позволяет не только пройти плановый осмотр, но и получить необходимую медицинскую помощь. Поэтому, наряду с проводимой с настоящее время активной политикой пропаганды диспансеризации, выделением финансовых ресурсов, информировании застрахованных об их правах, должно уделяться внимание развитию медицинской инфраструктуры и укреплению материально-технической базы учреждений с целью обеспечения реализации прав граждан в сфере охраны здоровья. В настоящее время возникает противоречие, заключающееся в том, что при формировании финансового потока, генерируемого страховыми взносами на обязательное медицинское страхование населения, не учитываются региональные медико-демографические факторы. Автор считает целесообразным предложить возможным направлением устранения возникающего противоречия расширение действия критерия дифференциации «по региональной принадлежности» для работающего населения. Учет региональных медико-демографических характеристик представляется возможным осуществить через показатель уровня заболеваемости в регионе (что позволит уйти от персонификации) на основе кластерного подхода. Каждому кластеру будет назначен определенный коэффициент корректировки тарифа на обязательное медицинское страхование работающего населения.